Lapsen nimi::
Henkilötunnus:
Huoltajan nimi:
Lähiosoite:
Postinumero:
Puhelinnumero:

Matkustustapa: oma-auto, juna, linja-auto

Leirille osallistuvat omaiset, läheiset tai avustajat(ilmoita myös suhde kuntoutujaan, lähtöpaikkakunta ja matkustustapa; oma-auto, juna ja linja-auto korvataan):

AVUSTAJAN / VALVONNAN TARVE
Missä asioissa lapsenne tarvitsee avustajaa tai valvontaa:

SELVITYS LEIRIN TARPEELLISUUDESTA
Miksi kurssi on lapsellenne / perheellenne tarpeen ja miten odotatte hyötyvänne kurssille osallistumisesta:
 

ELÄMÄNTILANNE
Millainen elämäntilanteenne on tällä hetkellä (perheen ja lapsen nykyiset tukipalvelut):
 

Hakemuksen lähettäjä: